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Endometriose

Die Philosophie
Die Endometriose ist eine Erkrankung, von der man nicht weiß, warum sie auftritt, wie lange sie anhält und wann eine Therapie abgeschlossen ist. Dementsprechend ist der Ansatz für eine Therapie zum einen konsequent - im Rahmen der Operation - zum anderen zurückhaltend, was die medikamentöse Therapie angeht.


Definition
Unter Endometriose versteht man das heterotope (= ortsfremde, hier: außerhalb der Gebärmutterhöhle) Auftreten von Gewebe, welches der normalen Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) vom Aufbau und von der Funktion her ähnlich ist. Die funktionelle Ähnlichkeit bedeutet, dass auch die Endometriose hormonellen Änderungen des Zyklus unterworfen ist. Endometriose ist ein sexualhormonabhängiger Prozess. Östrogeneinfluss führt zur Ausbreitung der Erkrankung, Östrogenmangel führt zur Rückbildung. Die Endometriose kann prinzipiell an allen Strukturen im gesamten Bauchraum auftreten. Je nach Ort des Befalls unterscheidet man genitale Formen (Gebärmutter, Eileiter, Eierstock, Halteapparat der Gebärmutter, Bauchfell, Blase, Raum zwischen Enddarm und Scheide u. a.) von nicht-genitalen (Darm, Nabel, Harnleiter) Formen. Es ist auch der Befall der Lunge beschrieben worden.

Häufigkeit und Ursachen

Häufigkeit
Die Endometriose tritt fast ausschließlich bei Frauen in der Geschlechtsreife auf. Sie kommt nie vor der Pubertät vor und ist nach den Wechseljahren (Postmenopause) selten. Zwei Drittel aller Patientinnen sind jünger als 35 Jahre und 10 % sind jünger als 20 Jahre. Der Häufigkeitsgipfel liegt beim 30. Lebensjahr. Die Erkrankung betrifft etwa 5-10 % der weiblichen Bevölkerung, wobei die Hälfte der Betroffenen beschwerdefrei ist. Aber: jede zweite bis dritte Frau mit unerfülltem Kinderwunsch ist Endometrioseträgerin. Dass auch genetische Faktoren eine Rolle spielen, beweist die 7-fache familiäre Häufung. Außerdem bestehen ethnographische Unterschiede. So erkranken Asiatinnen zweimal häufiger als Mitteleuropäerinnen, während Afrikanerinnen eineinhalbmal häufiger betroffen sind.


Ursachen
Die Ursache der Endometriose ist letztlich noch ungeklärt. Man diskutiert heute drei mögliche Entstehungsursachen:

1. Die Transplantationstheorie:
Nach der Transplantationstheorie liegt der Ursprung im Endometriumgewebe. Die Endometriumzellen gelangen durch Verschleppung oder Invasion in andere Lokalisationen. Dies kann auf mehreren Wegen geschehen:

Ausbreitung über das Menstrualblut:
Bei der bei Gesunden häufig auftretenden retrograden, d.h. rückwärts gerichteten Menstruation gelangt das Menstrualblut über die Eileiter in den Bauchraum. Dabei werden abgestoßene Endometriumzellen verschleppt. Es ist allerdings nicht sicher, dass diese abgestoßenen Zellen tatsächlich noch in der Lage sind, anzuwachsen. Bei "gesunden" Frauen, ohne eine Veranlagung für Endometriose, werden diese Zellen vom Immunsystem erkannt und zerstört. Bei Frauen mit Endometriose scheint eine gestörte zelluläre Immunabwehr zu ermöglichen, dass Endometriumzellen sich einnisten und wachsen. Die verringerte Immunabwehr kann aber eventuell auch die Folge einer bereits bestehenden Endometriose sein.

Ausbreitung über das Gefäßsystem:
Endometriumzellen können auch über das Blut- und/oder Lymphgefäßsystem an jeden Ort des Organismus gelangen (z. B. Gehirn, Lungen). Diese Ausbreitungsform dürfte aber eher die Ausnahme sein. Mechanische Verschleppung der Endometriosezellen kann bei Operationen eintreten, bei denen die Gebärmutterhöhle eröffnet wird (z. B. Endometriose in der Gebärmutterwand, Narbenendometriose nach Uterusoperation oder in der Damm- oder Kaiserschnitt-Narbe). Durch direkte Ausbreitung (Invasion) wächst die Gebärmutterschleimhaut in den Gebärmuttermuskel oder in den Eileiter ein. Diese Invasion wird durch die Fähigkeit der Endometriumzellen ermöglicht, in Gewebespalten einzudringen. Durch Sog, infolge von "Saugbewegungen" von Eileiter und Gebärmutter direkt vor dem Eisprung, können Endometriumzellen über die Eileiter in die Bauchhöhle oder die Eierstöcke verschleppt werden (z. B. "Schokoladenzysten" des Ovars können so entstehen).

2. Die "Metaplasietheorie":
Nach der Metaplasietheorie wird bereits beim Fetus angelegtes Gewebe im Erwachsenenalter in Endometriumgewebe umgewandelt. Die Entstehung der rektovaginalen Endometriose (Endometriose zwischen Enddarm und Scheide) wird so erklärt.

3. Die Kombination aus Transplantations- und Metaplasietheorie:
Nach dieser Theorie treffen verschleppte Endometriumzellen auf unreife Zellen und lösen die Umwandlung in endometriales Gewebe aus. Wahrscheinlich liegt in dieser Kombinationstheorie die Wahrheit.

Beschwerden und Diagnose

Beschwerden
Das Ausmaß der Erkrankung steht oft nicht im Verhältnis zu den Beschwerden. Ausgedehnte Befunde bereiten oft kaum Beschwerden, umgekehrt können auch kleinste Herde starke Schmerzen verursachen. Das Hauptsymptom der Endometriose sind starke Schmerzen, die vor oder mit der Regelblutung (Dysmenorrhoe) einsetzen. Häufig klagen Frauen aber auch über menstruationsunabhängige Unterleibsschmerzen, z.B. Dyspareunie (= Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) und Kreuzschmerzen. Es können Blutungsstörungen aller Art auftreten, wie z.B. prämenstruelle Schmierblutungen. Wenn die Blasenwand befallen ist, kann es zu Beschwerden beim Wasserlassen kommen. Die Beschwerden sind von der Lokalisation der Endometrioseherde abhängig. Endometriosesymptome stehen meist in Bezug zum monatlichen Zyklus. Alle monatlich auftretenden Symptome und Beschwerden sind verdächtig auf Endometriose.


Diagnose
Eine Endometriose wird oft nicht auf Anhieb erkannt. Bei der vaginalen Untersuchung kann die/der erfahrene Frauenärztin/Frauenarzt Verdickungen und schmerzhafte Knoten im Unterleib erkennen. Selten können Endometrioseherde in der Scheide sichtbar sein. Bei der Bauchspiegelung (Laparoskopie) werden die veränderten Gewebsinseln und -nester von erfahrenen Operateuren klassifiziert. Ein indirekter Hinweis können zystische Veränderungen auf und im Eierstock (Ovar) darstellen. Endometriosezysten auf und im Ovar können eine Größe von über 10 cm erreichen. Die eingeblutete Flüssigkeit verdickt sich und bildet die sogenannten "Schokoladen- oder Teerzysten". Eine gesicherte Diagnose kann durch eine Gewebeprobe (Biopsie) erfolgen: Nur durch die feingewebliche Untersuchung (Histologie) kann eine Endometriose bestätigt oder ausgeschlossen werden.

Formen der Endometriose

Endometriose des Bauchfells (Peritoneum)
Diese Form der Endometriose ist häufig im Douglas'schen Raum (Raum zwischen Enddarm und Scheide) und an der Blasenwand zu finden. Die Patientinnen haben meistens wenig oder keine Beschwerden. Die Koagulation (Zerstörung durch Elektrokauter oder Laser) oder Excision der Herde durch Bauchspiegelung ist die Methode der Wahl.

Endometriose der Gebärmutter (Adenomyosis uteri)
Diese Form kommt vor allem im 4.-5. Lebensjahrzehnt vor. Symptome sind die verstärkte Regelblutung (Hypermenorrhoe) oder verstärkte und verlängerte Regelblutung (Menorrhagie), ein vergrößerter Uterus und Schmerzen bei der Regelblutung (Dysmenorrhoe). Wenn die Menstruationsstörungen sich unter einem Ovulationshemmer (Pille) nicht verbessern, sollte eine Operation erwogen werden. Dabei ist oft auch eine die Gebärmutter erhaltende Operation möglich.

Endometriose der Eileiter, Sterilität
Bei Lokalisation der Endometriose im Eileiter wird dieser häufig unwiderruflich zerstört. Eine Sterilität ist die Folge. Aber auch entfernt liegende Herde verursachen über eine immunologische Störung eine Sterilität. Die operative Sterilitätstherapie ist schwierig, denn eine chirurgische Öffnung der Eileiter bleibt meist ohne Erfolg. Bei einem Kinderwunsch sollten die Patientinnen nach operativer Entfernung möglichst aller sichtbaren Herde die künstliche Befruchtung in Betracht ziehen. Gute Chancen bietet die In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer (IVF ET künstliche Befruchtung)

Eierstock-Endometriose
Am häufigsten findet man hier Endometriosezysten. Die Ursache ist häufig ein kleiner Endometrioseherd im Eierstock, der bei jeder Regelblutung mitblutet und so mit der Zeit eine stattliche Größe erreicht, ohne dass das Blut aus der Zyste abfließen kann. Sogenannte "Schokoladen- oder Teerzysten" kommen zustande, wenn der Inhalt der Zyste eindickt. Es können sich Verwachsungen bilden. Die Ausschälung der Zyste durch Bauchspiegelung ist die Behandlung der Wahl, selten muss der Eierstock mitsamt den Verwachsungen entfernt werden.

Rectocervikale Endometriose (Raum zwischen Enddarm und Gebärmuttermund)
Diese Form der Endometriose verursacht Verwachsungen und derbe Verhärtungen mit starken Beschwerden: Schmerzen bei der Regelblutung, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und Schmerzen beim Stuhlgang. Medikamente, z.B. Hormone, helfen wenig, daher wird in diesen Fällen die operative Entfernung empfohlen.

Endometriose außerhalb des Unterbauchs
Die Beschwerden sind von der Lokalisation abhängig. Bei Darmbefall kann der Stuhlgang blutig sein, bei Auftreten in der Harnblase kann sich Blut im Urin befinden und beim Lungenbefall kann Blut im Auswurf sein. Auffällig ist, dass die Blutungen mit der Regelblutung zusammenhängen. Immer wieder können zyklische Schulterschmerzen beobachtet werden, die auf einen Befall des Zwerchfells schließen lassen. Durch eine entsprechende Operation kann diesen Patientinnen sehr gut geholfen werden.

Therapie

Es gibt keine ursächliche Behandlung der Endometriose, da die Entstehung nach wie vor unbekannt ist. Der Nachweis einer Endometriose durch Bauchspiegelung und Gewebeprobe ist noch kein Grund für eine operative oder medikamentöse Behandlung. Eine Endometrioseerkrankung ohne Beschwerden erfordert nur gynäkologische Kontrolluntersuchungen, aber keine Behandlung.

Wenn jedoch die Endometriose Beschwerden, chronische Unterleibsschmerzen oder andere Symptome wie z. B. Sterilität verursacht, ist eine Behandlung notwendig. Da die Endometriose eine gutartige Erkrankung ist (das Entartungsrisiko liegt deutlich unter 1%), richtet sich die Behandlung vor allem nach dem Beschwerdebild, wobei eine fortgeschrittene, schwere Endometriose, die immer mit Begleitentzündungen und Gewebevernarbung einhergeht, grundsätzlich behandelt werden sollte. Die einfachste Form der Behandlung ist die symptomatische. Das heißt, es werden die Symptome, also die Schmerzen behandelt. Es kommen Schmerzmittel, Prostaglandinsynthese-Inhibitoren und niedrigdosierte Gestagene (Gelbkörperhormon: Progesteron) zum Einsatz.

Operative Therapie der Endometriose
Die chirurgische Therapie zielt dahin, verändertes Gewebe (Endometrioseherd, Endometriosezyste, Narben und Verwachsungen) möglichst per Bauchspiegelung komplett zu entfernen. Da die Diagnose bereits eine Bauchspiegelung erfordert, wird im Rahmen dieser ersten Operation meist eine gründliche Entfernung aller sichtbaren Herde durchgeführt. Somit ist die Operation immer der erste Schritt in der Therapie der Endometriose. Der Vorteil liegt in der Nachhaltigkeit des Therapieerfolges und der Vermeidung der Nebenwirkungen einer hormonellen Therapie. Der Nachteil der chirurgischen Behandlung besteht darin, dass nur sichtbare und tastbare Herde entfernt werden können. Mikroskopisch kleine Endometrioseimplantate können übersehen werden, genauso wie tief ins Gewebe einwachsende Herde und Herde in anderen Organsystemen. Zwar bietet die Bauchspiegelung den Vorteil der Vergrößerung, denn die endoskopische Optik vergrößert bis zu 7-fach, aber selbst kleinste Reste können unter dem Einfluss der zyklischen Hormonausscheidung im Laufe der Zeit wachsen und zunehmende Beschwerden verursachen.

Hormon-Therapie
Die Hormon-Therapie bildet einen weiteren Ansatz und unterdrückt die Östrogenbildung im Eierstock. Der Vorteil der hormonellen Behandlung besteht darin, dass sie im Gegensatz zum chirurgischen Eingriff auf sämtliche, noch so winzige Endometrioseherde wirkt. Der Nachteil besteht darin, dass sie langwierig und mit Nebenwirkungen behaftet ist. Es gibt bisher keine Substanz, die eine Endometriose dauerhaft heilen könnte. Alle hormonellen Behandlungsmethoden unterdrücken die zyklische Sekretion (im monatlichen Zyklus) der Eierstocköstrogene. Es kommt zum Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe) und nach mehreren Monaten zur Rückbildung der Endometriose. Neben den Endometrioseherden bildet sich auch das Endometrium, die normale Schleimhaut in der Gebärmutter zurück (Atrophie). Die Wirkung ist bei fortgeschrittener Endometriose begrenzt, da Eierstockzysten, Verwachsungen und Narben sowie die rectovaginale Endometriose (zwischen Mastdarm und Vagina) nicht auf die hormonelle Behandlung reagieren. Ähnlich wie bei der "Pille" gibt es verschiedene Hormonmischungen, die verwendet werden.

Östrogen-Gestagen-Therapie
Die kombinierte Gabe von Östrogen und Gestagen (Anti - Baby - Pille) führt zur fortlaufenden Unterdrückung der Funktion des Eierstocks. Diese Therapie ist zwar weniger erfolgreich hinsichtlich der Unterdrückung und Rückbildung einer Endometriose als Danazol oder GnRH-Agonisten jedoch haben "Pillen" eine meist sehr gute Verträglichkeit und reduzieren die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Erkrankung. Die bei der Periode auftretenden Schmerzen sind meist schwächer und besser erträglich.

Gestagene
Gestagene ohne Östrogengabe sind hinsichtlich der Unterdrückung der Eierstockfunktion als in Kombination weniger wirksam. Die erreichte Endometriose-Rückbildung ist geringer als bei einer Therapie mit Danazol oder sogenannten GnRH-Agonisten. Gestagene sind zur Behandlung der Schmerzen bei Endometriose gut wirksam. Die Nebenwirkungen sind geringer und seltener als bei einer kombinierten Östrogen/Gestagen-Behandlung: Zwischenblutungen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Übelkeit, depressive Verstimmung, Akne und/oder fettige Haut und fettiges Haar werden beobachtet.

Danazol
Danazol ist ein synthetisches Hormon. Es bindet sich an Androgen- und Progesteronrezeptoren (Hormonbindungsstellen) und blockiert dadurch die Bindung der körpereigenen Hormone. Danazol hemmt die Ausschüttung der Hormone, beeinflusst darüber hinaus die Immunfunktion und ist wirksam in der Behandlung der Beschwerden. Für die Behandlung von größeren Endometriosezysten der Eierstöcke ist Danazol nicht wirksam. Nebenwirkungen sind vor allem Appetit- und Gewichtszunahme (3 bis 5kg). Androgene, also vermännlichende Nebenwirkungen sind Akne, fettige Haut und fettiges Haar, selten männlicher Haarwuchs. In geringerem Maße kann es zur Verkleinerung der Brust kommen, zu Hitzewallungen und anderen Symptomen wie Menopause, Libidoverlust, Gemütsschwankungen und Reizbarkeit. Allgemeine Nebenwirkungen: Muskelkrämpfe und -schmerzen, Ödeme (Wasserablagerung ) und/oder Kopfschmerzen. Das Risiko einer Atheriosklerose (Gefäßverkalkung) ist erhöht.

GnRH - Agonisten
Gonadotropin-Releasing-Hormon-ähnliche Hormone (GnRH-Agonisten) sind synthetische Hormone, die den natürlichen GnRH-Hormonen eng verwandt sind. Sie greifen in den zentralen Steuerungsmechanismus der Hormonausschüttung ein. Die Hormonausschüttung in den Eierstöcken wird über einen Regelkreis von Hormonen der Hirnanhangsdrüse gesteuert, diese wiederum wird von noch "weiter oben", nämlich vom Hypo-Thalamus, einem Gehirnbereich, beeinflusst. "Gonadotropin-Releasing-Hormon-ähnliche Hormone" (GnRH-Agonisten) hemmen die Hormonausschüttung in den Eierstöcken. Es kommt zu einer lang anhaltenden Blockade der Hirnanhangdrüse. Deshalb sind GnRH-Agonisten sehr effektiv hinsichtlich der Unterdrückung der Hormonausschüttung in den Eierstöcken, der Endometriose-Rückbildung und der Unterdrückung der endometriosebedingten Beschwerden. Die Beschwerdesymptomatik verbessert sich unter der GnRH- -Behandlung. Es gibt keine Dysmenorrhoe (schmerzhafte Regelblutung) mehr, da es keine Regelblutung mehr gibt, aber auch menstruationsunabhängige Schmerzen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr werden gebessert.
Die Nebenwirkungen sind vor allem durch die erniedrigten östrogenwerte ("künstliche Menopause") verursacht: Hitzewallungen, Schwitzen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, trockene Scheide, Stimmungsschwankungen, Nervosität, Reizbarkeit, Neigung zur Depression und/oder Libidoverlust treten auf. Bei länger andauernder Behandlung besteht die Gefahr der Osteoporose, dass heißt, die Knochen werden entkalkt und brüchig. Um die Endometrioseerkrankung medikamentös zu beeinflussen, ist es nicht nötig, die Östrogenwerte bis auf Werte in der Menopause zu senken. Deshalb können die Nebenwirkungen, die auf einen verringerten Östrogenspiegel zurückgehen, mit einer Gestagen- oder sogar östrogen-Gestagen-Gabe gemindert werden. Verschiedene GnRH-Agonisten-Präparate sind verfügbar und neue, verbesserte werden zur Zeit klinisch geprüft und sind möglicherweise in der Zukunft auch zur Behandlung der Endometriose erhältlich. Aufgrund der beschriebenen Nebenwirkungen werden diese Medikamente nur noch unter bestimmten Voraussetzungen empfohlen.

Verlauf der Endometriose

Innerhalb von 5 Jahren kommt es nach chirurgischer Endometriosebehandlung in 20 bis 40% der Fälle zum Wiederauftreten von Beschwerden. Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung mit Rückfällen. Nur mit komplettem Östrogenentzug kann auf Dauer eine Beschwerdefreiheit und Rückbildung der Erkrankung erzielt werden. Die beidseitige Entfernung der Eierstöcke - mit oder ohne Gebärmutterentfernung - ist das einzige Prinzip, das vor Rückfall schützt. Diese radikale, kastrierende Behandlung kommt nur als letzte Maßnahme in Frage, wenn die Erkrankung immer wieder auftritt und mit entsprechenden Beschwerden der anderen Unterleibsorgane wie Darm und Blase verbunden ist.

Endometriose und Sterilität
Ungefähr die Hälfte aller Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch ist von Endometriose betroffen. Patientinnen sollten deshalb frühzeitig über die verminderte Fruchtbarkeit aufgeklärt werden und mit dem Arzt die Möglichkeit einer baldigen Schwangerschaft besprechen. Endometriose geht mit einer erhöhten Rate von Fehlgeburten einher. Auch die Rate der wiederholten Aborte ist erhöht. Wenn Frauen langjährig kinderlos bleiben, wird die operative oder medikamentöse Behandlung einer leichten Endometriose in der Regel nicht ausreichen, um eine Schwangerschaft herbeizuführen. Deshalb sollte ist nach einer angemessenen Wartezeit eine künstliche Befruchtung anzuraten.