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TUMORKONFERENZANMELDUNG

Anmeldung zur interdisziplinären Tumorkonferenz im Onkologischen Zentrum am Klinikum Bielefeld - Mitte (dienstags um 15:30 Uhr)

Sehr geehrte Damen und Herren,
über dieses Kontaktformular haben Sie Möglichkeit Ihre Patient*innen in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz des Onkologischen Zentrums vorzustellen. Zur Anmeldung Ihrer Patient*innen bitten wir Sie, das untenstehende Kontaktformular auszufüllen und uns alle relevanten Unterlagen (Befunde, Histologien, Arztbriefe, Pat.-Einverständnis, bildgebende Befunde auf CD, etc.) zu übermitteln.

Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder.

Bitte übermitteln Sie uns Ihre Daten als anfordernde Einrichtung:

Bitte übermitteln Sie uns die Patientendaten:

Geschlecht
Aktueller ECOG-Status – bitte auswählen*
Fachbereiche für das Tumorboard - bitte auswählen*

Bitte übermitteln Sie uns relevante Unterlagen als Dateiupload:
(max. 5MB pro Datei, erlaubter Dateityp: pdf, max. 5 Dateien pro Feld)

Bitte beachten Sie:
Eine Therapieempfehlung für Ihre Patient*innen ist nur bei Vorlage und Lesbarkeit aller wichtigen Befunde möglich!

(Die Informationspflicht bezüglich der Vorstellung in der Tumorkonferenz obliegt dem Anmelder. Eine Vorstellung erfolgt nur bei Einverständnis seitens der Patient*innen.)

Download Patienten-Einverständniserklärung (hier klicken)
Download Datenschutzhinweis für externe Ärztinnen und Ärzte (hier klicken)

Für die Zusendung von weiteren Dateien nutzen Sie bitte die angegebenen Email-Adresse.

Angaben zur Übermittlung von Bildmaterial

Bildaufnahmen werden übermittelt - bitte auswählen*
Falls ja: Wie wird das Bildmaterial übermittelt?

Postsendungen bitte an:
Tumordokumentation Klinikum Bielefeld gem.GmbH
Teutoburger Straße 50
33604 Bielefeld

Teilnahme der Einrichtung am Tumorboard erwünscht - bitte auswählen*
Datenschutz*
Pat.-Einverständniserklärung*

Die Datenschutzerklärung finden Sie hier.

Bei Vollständigkeit der Unterlagen und Angaben werden wir Ihre Anmeldung schnellstmöglich bearbeiten und uns mit Ihnen in Verbindung setzen. Bitte beachten Sie: Ohne dem Mitsenden aller relevanter Unterlagen (Befunde, Histologien, Arztbriefe, Pat.-Einverständnis, etc.) ist eine Vorstellung im Tumorboard nicht möglich.

Unsere Kontaktdaten:
Klinikum Bielefeld gem.GmbH
Tumordokumentation
Teutoburger Straße 50
33604 Bielefeld

Telefon: 0521 581-3641 oder 0521 581-3644

Bitte rechnen Sie 1 plus 1.
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