Tumorkonferenzanmeldung

Bitte übermitteln Sie uns Ihre Daten als anfordernde Einrichtung:

Pflichtfeld Datum der Tumorkonferenz, an der Sie/ Ihre/Ihren Patient*in teilnehmen möchten:*

Pflichtfeld Name der Einrichtung bzw. des Arztes / der Ärztin*

Pflichtfeld Ansprechpartner*in*

Pflichtfeld E-Mail-Adresse*

Pflichtfeld Rufnummer*

KIM-Postfach-Adresse (wenn vorhanden)

Pflichtfeld Faxnummer*

Bitte übermitteln Sie uns die Patientendaten:

Geschlecht weiblich männlich divers

Pflichtfeld Nachname*

Pflichtfeld Vorname*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Straße und Hausnummer*

Pflichtfeld PLZ und Ort*

Pflichtfeld Name des Kostenträgers*

Pflichtfeld IK-Nummer des Kostenträgers*

Pflichtfeld Versichertennummer*

Pflichtfeld Diagnose*

Pflichtfeld Aktueller ECOG-Status – bitte auswählen* 0 Keine Beschwerden 1 Normale Aktivität mit Anstrengung 2 Hilfestellung nötig 3 Qualifizierte Hilfe nötig 4 Schwerkrank/moribund 5 Tod

Pflichtfeld Bisheriger onkologischer Verlauf (max. 2.000 Zeichen)*

Pflichtfeld Relevante Nebendiagnosen (max. 2.000 Zeichen)*

Pflichtfeld Fragestellung für das Tumorboard (max. 2.000 Zeichen)*

Spezielle radiologische Fragestellung für das Tumorboard (max. 2.000 Zeichen)

Bitte übermitteln Sie uns relevante Unterlagen als Dateiupload:
(max. 5MB pro Datei, erlaubter Dateityp: pdf, max. 5 Dateien pro Feld)

Bitte beachten Sie:
Eine Therapieempfehlung für Ihre Patient*innen ist nur bei Vorlage und Lesbarkeit aller wichtigen Befunde möglich!

(Die Informationspflicht bezüglich der Vorstellung in der Tumorkonferenz obliegt dem Anmelder. Eine Vorstellung erfolgt nur bei Einverständnis seitens der Patient*innen.)

Download Patienten-Einverständniserklärung (hier klicken)
Download Datenschutzhinweis für externe Ärztinnen und Ärzte (hier klicken)

Pflichtfeld Histologie*

Arztbriefe und Befunde

OP-Berichte

Vorberichte

Blutbefunde

QR-Code Bildmaterial

Pflichtfeld Pat.-Einverständniserklärung zur Vorstellung in der TK*

Für die Zusendung von weiteren Dateien nutzen Sie bitte die angegebenen Email-Adresse.

Angaben zur Übermittlung von Bildmaterial

Pflichtfeld Bildaufnahmen werden übermittelt - bitte auswählen* Ja Nein

Falls ja: Wie wird das Bildmaterial übermittelt? Per Post (CD/DVD) Über TKmed Per QR-Code Upload Bildaufnahme erfolgt bei DIRANUK (Tumorzentrum fordert Bildmaterial direkt an)

Postsendungen bitte an:
Tumordokumentation Klinikum Bielefeld gem.GmbH
Teutoburger Straße 50
33604 Bielefeld

Sonstige Nachricht an uns (max. 2.000 Zeichen)

Pflichtfeld Teilnahme der Einrichtung am Tumorboard erwünscht - bitte auswählen* Ja Nein

Pflichtfeld Datenschutz* Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Pflichtfeld Pat.-Einverständniserklärung* Der/die Patient*in wurde von mir bezüglich der Vorstellung seines Falls in einer Tumorkonferenz am Klinikum Bielefeld informiert. Sein Einverständnis wurde eingeholt und das Dokument wird als Datei hochgeladen.

Die Datenschutzerklärung finden Sie hier.

Bei Vollständigkeit der Unterlagen und Angaben werden wir Ihre Anmeldung schnellstmöglich bearbeiten und uns mit Ihnen in Verbindung setzen. Bitte beachten Sie: Ohne dem Mitsenden aller relevanter Unterlagen (Befunde, Histologien, Arztbriefe, Pat.-Einverständnis, etc.) ist eine Vorstellung im Tumorboard nicht möglich.

Unsere Kontaktdaten:
Klinikum Bielefeld gem.GmbH
Tumordokumentation
Teutoburger Straße 50
33604 Bielefeld

Telefon: 0521 581-3641 oder 0521 581-3644

Bitte addieren Sie 2 und 3.

Bedienungshilfen